Vernetzung statt Gatekeeping

Die klassische Steuerung über einzelne Zugänge stösst an ihre Grenzen. Sanjay Singh, Leiter Leistungen, Produkte & Health Services, Mitglied der Konzernleitung, CSS Versicherungen, zeigt auf, weshalb integrierte Netzwerke an Bedeutung gewinnen und welche konkreten Modelle bereits erprobt werden.

Die Perspektive der CSS geht über klassische Versicherungsfragen hinaus. Im Zentrum steht nicht nur die Gestaltung von Produkten, sondern auch die Entwicklung von Versorgungsangeboten. Ziel ist es, für 1,6 Millionen Kundinnen und Kunden einen flächendeckenden Zugang zu qualitativ hochstehender und gleichzeitig bezahlbarer Gesundheitsversorgung zu ermöglichen.

Dieser Anspruch ist nicht neu. Die CSS verfügt über eine lange Tradition in der Entwicklung alternativer Versicherungsmodelle. Bereits vor Einführung des Krankenversicherungsgesetzes entstanden erste Modelle mit vertraglich gebundenen Leistungserbringern. Mit der Zeit wurden diese weiterentwickelt, etwa mit Multi-Access-Modellen, die verschiedene Zugänge kombinieren. Dennoch zeigt sich: Der nächste Entwicklungsschritt geht deutlich weiter und zielt auf echte Vernetzung.

Die Ausgangslage ist geprägt von bekannten, aber zunehmend drängenden Entwicklungen. Multimorbidität nimmt zu, gleichzeitig altert die Bevölkerung. Der Bedarf an Leistungen steigt, während Fachkräfte knapper werden. Diese Schere verschärft den Druck auf das System.
Gleichzeitig zeigen bestehende Versicherungsmodelle Schwächen. Sie funktionieren meist nach dem Gatekeeper-Prinzip: Versicherte wählen einen festen Zugang, etwa Hausarzt oder Telemedizin. Diese Modelle haben sich in zentralen Kennzahlen kaum verbessert. Weder bei Kosten noch bei Qualitätsindikatoren wie Rehospitalisationen sind signifikante Fortschritte erkennbar.
Hinzu kommt ein strukturelles Problem: Die Modelle sind auf Krankheitsbehandlung ausgerichtet, nicht auf die Erhaltung von Gesundheit. Gleichzeitig zeigt sich auf Kundenseite ein klares Bedürfnis nach stabilen, persönlichen Ansprechpersonen. Reine Telemedizin verliert an Attraktivität.

Vor diesem Hintergrund entsteht ein neues Verständnis von Versorgung. Künftig sollen Leistungen stärker in verbindlichen, sektorübergreifenden Netzwerken organisiert werden. Diese reichen von ambulanter Versorgung über stationäre Leistungen bis hin zur Betreuung zu Hause. Dabei geht es nicht nur um physische Strukturen. Auch digitale Kanäle spielen eine Rolle. Versorgung soll «omnichannel» erfolgen, also über verschiedene Zugänge hinweg – von der persönlichen Konsultation bis zur digitalen Beratung. Auffällig ist dabei: Innovation entsteht selten top-down. Vielmehr existieren bereits zahlreiche regionale Initiativen. Die Herausforderung besteht darin, diese zu verbinden und weiterzuentwickeln, statt neue Modelle zentral vorzugeben.

Aus Sicht der CSS ergeben sich mehrere zentrale Handlungsfelder. Alternative Versicherungsmodelle sollen von reinen Gatekeeper-Strukturen zu integrierten Netzwerken weiterentwickelt werden. Gleichzeitig braucht es neue Rollen, insbesondere in der Koordination und Navigation von Patientinnen und Patienten. Auch die Finanzierung muss angepasst werden. Klassische Abgeltungsmodelle setzen teilweise falsche Anreize, insbesondere im Kontext der Ambulantisierung. Diskutiert werden deshalb neue Ansätze wie Pauschalen für ganze Behandlungsepisoden. Ein weiterer kritischer Punkt ist die Datenverfügbarkeit. Heute sind Informationen oft fragmentiert und schwer zugänglich. Ohne gemeinsame Datenbasis bleibt echte Vernetzung begrenzt.

Ein konkretes Beispiel liefert die Zusammenarbeit mit dem Ensemble Hospitalier de la Côte in Morges. Dieses Netzwerk vereint mehrere Spitäler, medizinische Zentren, Pflegeheime sowie weitere Partner, darunter auch die Spitex. Innerhalb dieses Netzwerks wurden neue Rollen geschaffen. Eine Navigatorin unterstützt Patientinnen und Patienten bei der Orientierung im System. Eine Koordinatorin begleitet insbesondere chronisch erkrankte Personen und stellt die Kontinuität der Versorgung sicher. Diese Funktionen sind nicht bei der Versicherung angesiedelt, sondern im Netzwerk selbst. Finanziert werden sie über spezifische Pauschalen. Ergänzt wird das Angebot durch Gesundheitsabklärungen und Präventionsgespräche. Ein zentraler Vorteil liegt in der gemeinsamen Datenbasis vieler Beteiligter. Sie ermöglicht eine koordinierte Behandlung und bildet die Grundlage für weitere Entwicklungen, etwa neue Finanzierungsmodelle.

Anders präsentiert sich die Situation im Jura. Dort bestanden bereits funktionierende Strukturen, jedoch ohne verbindliche Zusammenarbeit. Das Netzwerk der Hausarztpraxen und das Spital arbeiteten nebeneinander, nicht miteinander. Hier setzte der Ansatz an, bestehende Akteure enger zu verknüpfen. Im Zentrum steht die Koordination zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Koordinatorinnen auf beiden Seiten sorgen für einen strukturierten Informationsfluss und begleiten Patientinnen und Patienten durch den gesamten Behandlungsprozess. Die Identifikation geeigneter Fälle erfolgt datenbasiert, etwa bei chronischen Erkrankungen oder häufigen Spitalaufenthalten. Die Teilnahme bleibt freiwillig, wird aber in der grossen Mehrheit der Fälle angenommen. Für die Spitex ergeben sich dabei konkrete Anknüpfungspunkte, insbesondere bei Austrittsplanung, Betreuung zu Hause und Medikamentenmanagement.

Neben strukturellen Fragen rückt auch die Führung in den Fokus. Neue Versorgungsmodelle entstehen nicht durch starre Planung, sondern durch gezielte Zusammenarbeit. Entscheidend ist, die richtigen Personen zusammenzubringen – erfahrene Fachkräfte ebenso wie neue Perspektiven. Der Ansatz folgt einem klaren Prinzip: zuerst die Menschen, dann die Lösung. Innovation entsteht im Austausch, nicht im Alleingang. Beziehungen und Dialog gewinnen damit an Bedeutung. Gleichzeitig braucht es Disziplin. Statt sofort komplexe Systeme aufzubauen, empfiehlt sich ein schrittweises Vorgehen. Prozesse sollen zunächst einfach getestet und erst später technologisch unterstützt werden. Zu frühe Digitalisierung kann Entwicklungen eher blockieren als fördern.

Die vorgestellten Modelle zeigen eine klare Richtung, sind aber kein Endpunkt. Die Entwicklung hin zu integrierten Netzwerken ist ein fortlaufender Prozess, der Anpassungsfähigkeit erfordert. Für Versicherer bedeutet dies, ihre Rolle neu zu definieren: weg von reinen Kostenträgern hin zu aktiven Mitgestaltern der Versorgung. Für Leistungserbringende eröffnet sich die Chance, stärker vernetzt zu arbeiten und neue Rollen zu übernehmen. Ob sich diese Modelle flächendeckend durchsetzen, hängt jedoch von mehreren Faktoren ab – insbesondere von Vertrauen, Datenzugang und der Bereitschaft, bestehende Strukturen zu hinterfragen.

«Wir müssen von Gatekeeper-Modellen zu verbindlichen, integrierten Netzwerken kommen.»
«Innovation entsteht nicht am Reissbrett, sondern im Austausch zwischen den Partnern.»

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Deklaration: Das Referat wurde aufgezeichnet und dieser Text ist mittels KI entstanden.