Pflegefinanzierung unter Druck: Wer steuert, wer kontrolliert – und wer trägt das Risiko?
Gemeinden zahlen einen wachsenden Teil der Pflegekosten, verfügen aber über geringe Steuerungs- und Kontrollmöglichkeiten. Ein Bericht der Gesundheitskonferenz Kanton Zürich (GeKoZH) hat einige Mängel im System aufgezeigt. Jörg Kündig, Präsident des Verbands Gemeindepräsidien Kanton Zürich sowie Vizepräsident Schweizer Gemeindeverbands, beleuchtet die Schwächen des heutigen Finanzierungsmodells im Kanton Zürich. Insbesondere die Rolle von Kanton und Gemeinden sowie den Reformbedarf bei Aufsicht, Controlling und Sanktionen – mit Blick auf Fairness, Versorgungssicherheit und die künftige Pflegefinanzierung.
Die Gemeinden tragen die Restkosten, verfügen aber über kaum Steuerungsinstrumente. Ist das aus Ihrer Sicht ein systemischer Konstruktionsfehler der Pflegefinanzierung oder ein Vollzugsproblem?
Jörg Kündig: Es ist beides. Das heutige Modell stammt aus dem Jahr 2011. Seither hat sich das Umfeld deutlich verändert. Zu den Steuerungsinstrumenten zählen der Leistungsauftrag, die Qualitätsvorgaben und die Kontrolle der eingereichten Rechnungen. Zentral ist auch die Bewilligung. Entscheidend ist, dass Politik und Verwaltung das System und die Finanzierung an neue Entwicklungen anpassen. Dazu gehören der Ausbau ambulanter und integrierter Versorgungsformen, die Rolle pflegender Angehöriger sowie die wachsende Bedeutung selbständiger Pflegefachpersonen. Gleichzeitig braucht es wirksamere Sanktionsmöglichkeiten.
Ich befürworte grundsätzlich ein vertrauensvolles Miteinander. Dieses Vertrauen haben einzelne Leistungserbringer jedoch erheblich beschädigt.
Jörg Kündig, Präsident Gemeindepräsidien Kanton Zürich
Im Kanton Aargau gibt es Bestrebungen, Finanzierung und Steuerung der ambulanten Pflege kantonal zu organisieren – auch im Hinblick auf EFAS. Ist das im Kanton Zürich auch denkbar?
Einen grundlegenden Systemwechsel halte ich nicht für zielführend. Das gilt insbesondere mit Blick auf den zeitlichen Horizont. EFAS dürfte frühestens ab 2032 Wirkung entfalten.
Das Zürcher Modell ist nicht perfekt. Das lässt sich gezielt verbessern. Ich denke dabei vor allem an das Bewilligungsverfahren und die damit verbundenen Ansprüche an die Leistungserbringer. Auch eine stärkere Beteiligung des Kantons an einem wirksamen Controlling ist sinnvoll. Dies kann mit der jährlichen Festlegung des Normdefizits verknüpft werden.
Laut Analyse der Gesundheitskonferenz Kanton Zürich (GeKoZH) reichen 91 Prozent der geprüften privaten Spitex-Organisationen unvollständige oder keine Unterlagen ein. Wie erklären Sie sich, dass diese gesetzlichen Vorgaben missachtet werden konnten?
Die GeKoZH weist damit auf einen gravierenden Missstand hin, der behoben werden muss. Dieses Verhalten untergräbt das Vertrauen. Gleichzeitig zeigt es die begrenzten Ressourcen und das teilweise unzureichende Fachwissen in den Gemeinden, die für die Kontrolle zuständig sind. Genau hier braucht es Verbesserungen. Zudem muss die Bereitschaft gestärkt werden, auf Verstösse zu reagieren. Eine abgestufte Sanktionierung ist dafür ein denkbares Mittel.
Wer ist heute konkret für die Kontrolle der nicht beauftragten Spitex-Organisationen zuständig: die Gemeinden, die Gesundheitsdirektion, die Krankenkassen?
Der Kanton legt Bewilligungen, Qualitätsvorgaben und Normkosten fest. Da die Leistungserbringer direkt mit den Gemeinden abrechnen, prüfen die Gemeinden die Rechtmässigkeit und die Höhe der Rechnungen. Einige Gemeinden haben bereits Intransparenzabzüge vorgenommen oder Leistungen nicht vergütet. Solche Schritte sind konfliktbelastet, aber konsequent und manchmal notwendig. Über Betriebsbewilligungen und deren Entzug entscheidet jedoch der Kanton. Der Bericht der GeKoZH wird dazu führen, dass Kontrollen und Sanktionen an Bedeutung gewinnen.
Die Gesundheitsdirektion berechnet die Normkosten auf Basis von Selbstdeklarationen der Anbieter. Halten Sie dieses Verfahren angesichts der nachgewiesenen Abweichungen noch für tragfähig?
Ich stelle das Normkostenmodell nicht grundsätzlich infrage, wohl aber einzelne Elemente. Dazu gehören drei Punkte: Erstens die Frage, welches Perzentil als Benchmark angewendet wird und wie die Abstufung zwischen den verschiedenen Leistungserbringern erfolgt. Zweitens die Definition der Kosten, die in die Normkostenberechnung einfliessen, etwa Verwaltungs- und Managementkosten ja oder nein. Und drittens die Grundlagen der Datenerhebung. Hier bietet sich ein Controlling-Ansatz an, der vollständige Kostenrechnungen verlangt.
Die Gemeinden fordern schärfere Kontrollen und Sanktionen. Wo verläuft die Grenze zwischen notwendiger Aufsicht und einer Überregulierung, die die Versorgung gefährden könnte?
Ich befürworte grundsätzlich ein vertrauensvolles Miteinander. Dieses Vertrauen haben einzelne Leistungserbringer jedoch erheblich beschädigt. In der bestehenden Rollenteilung brauchen Kanton und Gemeinden Instrumente, um bei Fehlverhalten einzugreifen. Im Extremfall gehören dazu finanzielle Konsequenzen oder gar der Entzug von Bewilligungen. Gleichzeitig stellt sich die Frage, ob und in welchem Umfang Gewinne in der ambulanten Gesundheitsversorgung zulässig sind. Vorgaben müssen verbindlich gelten und konsequent durchgesetzt werden.
Was erwarten Sie konkret vom Kanton Zürich in den nächsten zwölf Monaten?
Der Kanton trägt als Regulator die Verantwortung, die bestehenden Vorgaben durchzusetzen und Missbrauch zulasten der Gemeinden zu verhindern. Konkret erwarte ich drei Schritte: Erstens die Ausarbeitung von Optionen zur Stärkung des Controllings, sowohl fachlich als auch personell. Zweitens sollen die heutigen Instrumente auf ihr Wirksamkeit überprüft werden. Drittens soll mit den Arbeiten an der Revision der Pflegefinanzierung begonnen werden. Die entsprechenden parlamentarischen Vorstösse liegen seit 2022 vor, wurden 2024 vom Parlament deutlich überwiesen.
Blicken wir nach vorn: Was muss geschehen, damit private und öffentliche Spitex-Organisationen fair behandelt werden – ohne dass die Gemeinden dauerhaft das finanzielle Risiko tragen?
Private und öffentliche Spitex sollen sich ergänzen. Es darf nicht sein, dass private Anbieter Gewinne erzielen, während die öffentliche Hand die Kosten trägt. Rosinenpicken zulasten der Gemeinden ist nicht akzeptabel. Die Vorgaben sind in diesem Bereich zu unklar. Auch die Finanzierung muss stärker auf dieses Ziel ausgerichtet werden.
Jörg Kündig
ist in Zürich Kantonsrat (FDP), Präsident des Verbands Gemeindepräsidien Kanton Zürich, Vizepräsident des Schweizer Gemeindeverbands und Gemeindepräsident von Gossau ZH.