Die diesjährige RVK-Fachtagung «Langzeitpflege» findet unter dem Motto «Pflege im Spannungsfeld zwischen Ethik, Medizin und Ökonomie» statt. Obschon sich in den letzten Jahren der ethische Diskurs im Gesundheitswesen institutionalisiert hat, gibt es bei der ethischen Reflexion und Entscheidungsfindung in der Langzeitpflege nach wie vor Handlungsbedarf. Die Zuschauerinnen und Zuschauer können dieses Mal, Corona-bedingt, nur digital dabei sein.

Starke Eingriffe auf gesellschaftlicher Ebene

Dr. theol. Ruth Baumann-Hölzle, Stiftung Dialog Ethik, beleuchtet in ihrem Referat vor allem die ethische Dimension. Sie zeigt die drei Verantwortungsdimensionen auf. Da ist zunächst der persönliche Verantwortungsraum mit individueller Moral, dem eigenen Lebensentwurf, der inneren Sinnigkeit sowohl dem Gewissen. Im zweiten Feld, der organisationaler Gesamtverantwortung, heissen die Instrumente Leitbild, Charta, Richtlinie etc. Schliesslich finden sich auf der gesellschaftlichen Ebene Begriffe wie Menschenwürde, Menschenrecht, Sitte und Gesetze, um nur einige zu nennen. «Während der Corona-Pandemie spüren wir diese gesellschaftliche Ebene mit all seinen Vorgaben und Einschränkungen ganz deutlich», so Ruth Baumann-Hölzle. Bei der Langzeitpflege stellen sich viele Fragen. Unter anderem auch, wie weit die staatliche Pflicht geht, beim Bedürfnis auf ein gutes Leben. Ist eine Person weder urteils- noch handlungsfähig, sieht Ruth Baumann-Hölzle den humanitären Staat in der Pflicht.

Sterben ist eine Folge von Entscheiden

Dr. med. Roland Kunz, Zentrum für Palliativ Care, Stadtspital Waid, spricht zu ethischen Fragen in der medizinischen Versorgung alter Menschen. Er führt aus, dass sich mit dem Altwerden die chronischen Gesundheitsprobleme summieren. «Heute können wir immer mehr Krankheiten behandeln, an denen man früher verstorben ist.» Charakteristik für einen multimorbiden Menschen sind oft ein jahrelanger Verlauf, häufige Verschlechterungen, wiederholte Hospitalisationen sowie schwierige Prognosen und – damit verbunden – schwierige Entscheide. Das Ende ist latent, aber doch nicht vorhersehbar. Kunz fordert einen Paradigmenwechsel: Man muss vermehrt «sterben gelassen werden», denn es wird nicht mehr einfach gestorben. Sterben ist heute oft eine Folge von Entscheiden, also eher «Machsal» statt Schicksal wie früher. «70 Prozent der Todesfälle sind heute erwartete Todesfälle», so Kunz. Es sei aber möglich, Akteur des eigenen Lebens zu werden. «Man muss eigenverantwortlich bestimmen, was man mit den Umständen macht» fordert Kunz.

Einschränkungen lassen sich ethisch rechtfertigen

Bianca Schaffert-Witvliet, Präsidentin der SBK-Ethikkommission, beschäftigte sich in ihrem Referat mit der Frage, ob sich Zwang, wie er in der ersten Covid-19-Welle vorkam, mit ethischen Argumenten rechtfertigen. «Autonomie gehört zu den ethischen Prinzipien», sagt Bianca Schaffert-Witvliet. «Die Autonomie wurde während der ersten und jetzt auch während der zweiten Welle stark eingeschränkt.» Es haben sich Facetten gezeigt, die wir davor nie gesehen oder erlebt hatten. Zahlreiche Spitex-Klientinnen und -klienten isolierten sich selbst, weil sie zu den Risikopersonen gehörten. Auch die Pflegfachpersonen sahen sich mit Beschränkungen ihrer Autonomie konfrontiert. Beispielsweise wurde das Arbeitsrecht vorübergehend angepasst, so dass sie mehr arbeiten konnten. Zwar waren Spitex-Klientinnen und -klienten nicht direkt eingesperrt. Doch es gab grossen Druck auf die vulnerablen Personen. Oft waren Spitex-Mitarbeitende der einzige direkte soziale Kontakt in der Wohnung. Bianca Schaffert-Witvliet kommt in ihren Ausführungen zum Schluss, dass man – je nach Gewichtung – durchaus der Zwang zur Einschränkung der Autonomie mit ethischen Argumenten rechtfertigen könne.

Heimleitungen müssen unterstützt werden

Marco Borsetti, Verwaltungsratspräsident Heime Kriens, geht auf das Dilemma zwischen unternehmerischer Wertschöpfung und Lebensqualität ein. Die Heime Kriens sind seit 2018 eine Aktiengesellschaft. «Letztes Jahr haben wir den ersten Platz im Schweizerischen Arbeitgeber-Award gewonnen. Das freut mich besonders!», führte Marco Borsetti aus. Besonders hervorgetan haben sich die Heime Kriens im Umgang mit Veränderungen. Der Verwaltungsrat pflegt einen intensiven Dialog mit dem Heimleiter. «Wenn dieser ausfällt, nützt das niemandem etwas.» Die Heime Kriens kamen gut durch die Krise – doch plötzlich war eine ganze Abteilung infiziert. «In einer solchen Situation darf es keine Schuldzuweisungen geben,» so Marco Borsetti. «Trotz schwerer Krise ist Besonnenheit am Platz. Der Verwaltungsrat hat dann die Aufgabe, die betriebliche Leitung zu unterstützen.» Der Kostendruck sei gross. Es könne nicht alles geleistet werden, was möglich wäre. Besondere Herausforderung ist auch die zunehmende Administration. «Wir haben in der Schweiz die Gabe, die Institutionen unter dem Deckmantel «Qualität» mit Administration zuzudecken. Pflegefachleute haben so immer weniger Zeit für Bewohnerinnen und Bewohner.»

Mitarbeitende im Dilemma

Christine Rex, Leitung Pflege in der Spitex Knonaueramt, widmet sich unter anderem der Frage, wie und wo der Alltag Spitex-Mitarbeitende ethisch fordert. Ein Aspekt sei die sich widersprechenden Berufspflichten. Als Beispiel führt Christine Rex aus, wenn die Besorgung von Süssigkeiten oder Alkohol verlangt werde, obschon dies das Krankheitsbild eigentlich verbiete. «Hier sind Mitarbeitende sehr gefordert.» Spitex-Mitarbeitende fühlen sich Kundinnen und Kunden verpflichtet und haben deren oder dessen Wohl im Auge. Ein Spannungsfeld tue sich auf, wenn die betreute Person eine eingeschränkte Urteilsfähigkeit habe und Drittpersonen Ansprüche formulierten, welche nicht oder nur beschränkt im Einklang mit dem Kundenwohl sei. «Es ist für unsere Mitarbeitenden schwer, Angehörigen zu widersprechen und einer sterbenden Person kein Essen mehr einzugeben, weil sie sich bereits verschluckt.» Die Mitarbeitenden wissen, dass sie hier die Kundin oder den Kunden schützen müssen. Doch im Alltag fühlen sie sich manchmal einfach machtlos. «Das führt zu Stress und erzeugt das Gefühl des Versagens.» Christine Rex geht noch auf weitere Situationen ein, die bei den Mitarbeitenden Stress verursache. Sie sieht Handlungsbedarf auf Organisations-, auf Mitarbeiter- sowie auf Kundenebene. «Es braucht Unterstützung für die Mitarbeitenden», so Christine Rex.

Ökonomische Rahmenbedingungen verschlechtern sich laufend

Das Tagungsthema wird mit einem Podiumsgespräch vertieft. «Die Gemeinden sind verantwortlich für die ambulante und stationäre Pflegeversorgung», sagt Jörg Kündig, Gemeindepräsident von Gossau, Zürich und Mitglied der Vorstandsmitglied Schweizerischer Gemeindeverband. «Einerseits sind wir für das Wohl der Menschen verpflichtet. Auf der anderen Seite stellen wir fest, dass sich die ökonomischen Rahmenbedingungen laufend verschlechtern.» Dieses Spannungsfeld beschäftige jeden Tag.

Auch die Spitex wirkt in einem finanziellen Spannungsfeld. Marianne Pfister, Geschäftsleiterin Spitex Schweiz, ruft die Politik auf zu handeln und zu entscheiden. «Es kann nicht sein, dass man von uns als Leistungserbringer immer mehr spezialisierte Leistung erwartet, diese aber nicht finanzieren will.» Marianne Pfister führte auch ein Beispiel aus der aktuellen Pandemie an. «Von Spitex-Organisationen wird erwartet, dass sie bei Spitalaustritten sofort Covid-Patienten übernimmt. Doch die entsprechende Finanzierung ist nicht gesichert. Das geht einfach nicht!»

Wie steht die Schweiz da bei der Betreuung und Versorgung? «In der qualitativen Betreuung steht die Schweiz im internationalen Vergleich gut da», sagte Dr. Markus Leser, Leiter Fachbereich Menschen im Alter, Mitglied der Geschäftsleitung, CURAVIVA Schweiz. Das sei die optimistische Einschätzung. «Es gibt auch ein Aber.» Und damit kommt Markus Leser zur negativen Einschätzung. «Die Schweiz hat eine Bundesverfassung. Dort steht, das Land solle sich an den Schwächsten ausrichten.» Mit Blick auf Corona zweifle er, ob wir das tatsächlich tun.

Was braucht es, damit Lösungen für die Zukunft möglich werden? «Wir kommen nicht darum herum, die Finanzierungsmechanismen anzuschauen», sagt Ruth Baumann-Hölzle. «Das ist ein politisches Gebot der Stunde.» Als Bevölkerung müssen wir uns mit unserer eigenen Endlichkeit beschäftigen. «Während der Pandemie hatte ich den Eindruck, dass viele erst jetzt realisiert haben, dass wir Menschen endlich sind.» Auf dem Weg zum Altwerden fällen wir Entscheide. «Aber viele scheuen die Auseinandersetzung, wie wir sterben wollen.»


Die Referate und das Podiumsgespräch können hier nachgeschaut werden.