Seidener Faden
Jennifer Kummli Angebot

Wenn die Pflegequalität am seidenen Faden der Pflegedokumentation hängt

Pflegefachpersonen haben den Beruf nicht gewählt, damit sie stundenlang dokumentieren dürfen. Da sind wir uns sicherlich einig. Dennoch: Die Pflegedokumentation ist wichtiger denn je. Besondere finanzielle Bedeutung hat sie bei der Spitex- und in der Langzeitpflege. Eine korrekte Pflegedokumentation bedeutet nicht nur Nachvollziehbarkeit der erbrachten Leistung. Sie kann auch bedeuten, dass eine Kundin oder ein Kunde die Leistung weiterhin bekommt, die ihr oder ihm zusteht.

Bedeutet eine mangelhafte Dokumentation mangelhafte Pflege?

Leistungsmanager und Leistungsmanagerinnen von Krankenversicherungen stützen sich zur Überprüfung der Leistungen auf die Pflegedokumentation. Andere Unterlagen haben sie nicht. Denn es sind keine Ressourcen vorhanden, die den Pflegefachpersonen bei der Arbeit über die Schultern schauen könnten. Ob die Pflege wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW-Kriterien) ist, wird einzig anhand der Pflegedokumentation entschieden.


Jennifer Kummli

«Eine KI-gestützte Spracheingabe für die Pflegedokumentation wäre eine zukunftsträchtige Idee. Bereits arbeitet ein Startup daran.»

Jennifer Kummli, Inhaberin Better nursing


Bei der Überprüfung wird geklärt, ob der verordnete Pflegebedarf ausgewiesen und nachvollziehbar dokumentiert ist. Die Pflegequalität vor Ort, lässt sich dadurch jedoch nicht beurteilen. Die Pflege am Bett kann noch so gut sein, wenn sie in der Dokumentation nicht abgebildet ist, geht Qualität, Freude und Geld verloren.

Von Qualitätsfokus bis zum Betrug

Leistungsmanager und Leistungsmanagerinnen haben Einsicht in die Pflegedokumentation von verschiedenen Organisationen. Diese Übersicht und diese Perspektive sind nicht zu unterschätzen. Die gute Nachricht: In einem Interview mit zwei Leistungsmanagerinnen* einer grossen Schweizer Krankenversicherung gaben sie an, dass es nicht unbemerkt blieb, dass viele Organisationen die Qualität in den Fokus rücken. Beispielsweise in die Erarbeitung von Konzepten oder in gezielte Aus- und Weiterbildungen der Mitarbeitenden. Es sei bei einigen spürbar, dass diese Konzepte «gelebt» werden. Nur so kann der Kunde von den Qualitätsbemühungen profitieren.

Die Pflegedokumentation in Pflegeheimen sei jedoch deutlich mangelhafter als in Spitex-Organisationen. Grundsätzlich fehle es meist an der Individualität der Pflegediagnosen, der Pflegeplanung sowie an den Zielen. Der Fokus von Leistungsmanagerinnen liege nicht darauf, Geld einzusparen. Es gehe darum, die bestmögliche Qualität für die Kundinnen und Kunden zu gewährleisten. In einem fairen Rahmen der Finanzierung.

Es ist leider nicht so bekannt, dass es nach wie vorkomme, dass Betrug betrieben werde. In Pflegeplanungen stehen dann Leistungen, wo gar kein Bedarf in der Realität besteht. Wunden, welche nicht existieren, Essensbegleitungen bei selbstständigen Kundinnen und Kunden oder Haushaltshilfe, die unter einer kassenpflichtigen Leistung abgerechnet werden. Manchmal sei es schwer zu beurteilen, ob es am fehlenden Knowhow liege oder bewusster Betrug versucht werde.

Für wen dokumentiert die Pflege?

Pflegefachpersonen argumentieren immer mal wieder, dass sie dieses oder jenes nur für die Versicherungen dokumentieren würden. Das stimmt nicht. Wir dokumentieren nicht primär für die Krankenversicherung. Sondern für unsere Patientinnen, für unsere Bewohner, für unsere Klientinnen, für unsere Kunden – sowie deren Angehörigen. Wir dokumentieren aber auch für unsere Arbeitskolleginnen und -kollegen, für das interprofessionelle Team und für die Nachvollziehbarkeit der getätigten Leistungen.

Grundsätzlich zeigen sich folgende Herausforderungen, die Pflegende mit der Dokumentation haben (nicht abschliessend):

  • Zeit
  • Sprache
  • Fachbegriffe
  • Verbindung zur Pflegeplanung
  • fehlendes Wissen
  • mangelnde Erfahrung
  • ungenaue Erhebung / Interpretation der Daten

Wann wird dokumentiert, wann rationiert?

Die Spannbreite reicht von «einmal jede Schicht», «bei jedem Einsatz», bis zu «einmal pro Woche» oder «nur bei Abweichungen». Beim Dokumentieren sind die Regeln so unterschiedlich wie die pflegerischen Bereiche und entsprechend herausfordernd ist die Pflegedokumentation. Die Dokumentation gilt gegenüber der direkten Versorgung der Patientinnen und Patienten als nachrangig (Strässner, 2010). Das bedeutet, die Pflege der Patienten geht immer vor.

In der Praxis wird die Dokumentation meist gegen Ende der Schicht erledigt, weil die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten Vorrang haben. In der Spitex am Ende jedes Einsatzes. Manchmal am Ende der Tour. Die Praxis zeigt: Am Ende einer strengen Schicht kann kaum noch ein klarer Gedanke gefasst werden. Wenn die Dokumentation dann in der Überzeit fällig wird, geht viel Information vergessen und ist damit verloren. Knapp 40 % der Pflegefachpersonen in Pflegeheimen gaben an, manchmal oder oft die Pflegedokumentation nicht genügend dokumentieren zu können. Es ist häufig die erste Massnahme, die in Ermangelung an Zeit rationiert wird (Zúñiga et al. 2021). Das hat Folgen. Denn gravierende Fehler sind häufig auf eine mangelhafte Dokumentation zurückzuführen (Schubert et al. 2005). Daher lohnt es sich, die Zeit einzuplanen.

Fallstricke gibt es im gesamten Dokumentationsprozess

Meistens beginnt eine mangelhafte Pflegedokumentation beim Assessment. Die Bedarfsabklärung wird nicht geplant oder vollständig dokumentiert und schnell, schnell erledigt. Es fehlen die passenden Pflegediagnosen oder es wird einfach eine Standard-Pflegediagnose formuliert. Einfach damit eine vorhanden ist. Das Ziel ist dann so formuliert, dass es niemals evaluiert werden kann. Nicht aus Absicht. Eher aufgrund einer der oben erwähnten Herausforderungen in der Dokumentation. Es gibt intern keine RAI- oder BESA-Verantwortliche. Oder sie hat keine Ressourcen, die Bedarfsabklärung und die Re-Assessments regelmässig zu überprüfen.

Mitarbeitende fokussieren die Pflege auf die Massnahmen und wissen nicht, weshalb sie die beschriebenen Interventionen und zu welchem Ziel, sie diese durchführen. So steht dann im Pflegebericht kaum mehr als Wohlbefinden oder überspitzt formuliert nur der letzte Toilettengang. Mangelhafte Pflegedokumentation verursacht Unklarheiten. Diese wiederum verursachen Mehraufwand. Es kommt zu Rückfragen von Mitarbeitenden, Unsicherheiten bei den Klienten, Angehörigen und viel vermeidbaren zusätzlichen administrativen Aufwand im Kontakt mit den Krankenversicherungen. Genauso wie dies zu unerwünschten Ereignissen führen kann.

Wenn die Krankenversicherungen Leistungen kürzen

Die Krankenversicherungen überprüfen die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit. Ist diese gegeben, kann davon ausgegangen werden, dass die Leistung auch wirtschaftlich ist (Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte, n.D.). Entsprechend muss die Wirksamkeit einer pflegerischen Intervention nachvollziehbar dokumentiert werden. Zudem müssen die richtigen Massnahmen getroffen werden, damit sie das richtige pflegerische Problem angehen.
Wenn Leistungsmanagerinnen und -manager bei Einsicht der Unterlagen feststellen, dass die Bedarfsabklärung und die Pflegeplanung extra vor Versand gestrählt wurden, oder überhaupt noch schnell erstellt wurde, schürt das Misstrauen. Zudem muss keine Pflegedokumentation für die Krankenversicherung verschönert werden.

Beispiel «unvollständige Pflegedokumentation»

Frau M. benötigt von der Spitex Unterstützung bei der Pflege ihrer Beine. Die Spitex führt täglich ein Fussbad durch und wäscht und cremt ihre Beine ein. Sie benötigt dafür 40 Minuten. Dies wird als «Medizinal-Teilbad» und als «Haut einreiben therapeutisch verordnet» quantifiziert. Also beides behandlungspflegerische Leistungen. Die Krankenversicherung findet bei Einsicht der Pflegedokumentation keine Pflegediagnose, keine Verordnung und keine Evaluation der Hautverhältnisse sowie des Pflegeziels. Sie entscheidet, dass die Wirksamkeit nicht gegeben sei und Frau M. daher täglich maximal 20 Minuten grundpflegerische Leistungen vergütet bekomme. Das bedeutet, dass die Spitex monatlich aufgrund dieses Patzers Geld verliert und Frau M. weniger Pflege erhält, obschon dies ihr zustehen würde. Diese so entstehende Unterversorgung kann zu Komplikationen und sogar zu einer (vermeidlichen) Hospitalisation führen.
 
Rechnerisch wären das statt (40min x 30 Tage) / 60min = 20 Stunden pro Monat.
20 Stunden x CHF 63 (Tarif Behandlungspflege) = CHF 1260 / Monat
nur noch (20min x 30 Tage) / 60min = 10 Stunden pro Monat
10 Stunden x CHF 52.60 (Tarif Grundpflege) = CHF 526/ Monat
Also ein Verlust von CHF 734 Franken pro Monat (ohne Beitrag der Gemeinde).
 
Beim oben erwähnten Beispiel hat die Abrechnung der Leistungen weniger eine Rolle gespielt. Es kommt jedoch nicht selten vor, dass Pflegende im Einsatz, gerade wenn mehr als ein Leitungstarif hinterlegt ist, nicht wissen, welche Leistung welchem Tarif zuzuordnen ist. Entsprechend verrechnen sie dann eine behandlungspflegerische Leistung versehentlich als grundpflegerische Leistung oder umgekehrt. Einige Softwarefirmen helfen, damit eine Verwechslung der Leistungen verhindert werden kann.

Ein Blick in die Zukunft

Wünschenswert wären klare Regelungen des Pflegeprozesses und einer einheitlichen Sprache. Die standardisierte Sprache in der Pflegediagnostik (NNN) wäre dabei erstrebenswert, sodass die Softwareanbieter und die Organisationen dies umsetzen müssen. Dies könnte die Qualität der Pflegediagnostik erheblich verbessern und nach einem grösseren erstmaligen Aufwand um einiges vereinfachen. Zudem würde dies die Entwicklung eines Decision Support System ermöglichen, welches die Pflegefachpersonen im Pflegeprozesses aktiv unterstützen würde (VFP, 2018).
Eine weitere zukunftsträchtige Idee wäre die KI-gestützter Spracheingabe in der Pflegedokumentation. Mit entsprechender Vernetzung zu Erinnerungsfunktionen, Timer und Verknüpfung zum Pflegeprozess. Auch hierzu gibt es bereits ein vielversprechendes StartUp.


Jennifer Kummli

ist Pflegeexpertin MScN und Geschäftsführerin bei Better Nursing. Sie hat in verschiedenen Spitex-Organisationen gearbeitet.

In loser Folge publiziert die Spitex-Drehscheibe ausgewählte Beiträge mit Bezug zur Spitex, die Jennifer Kummli für den Better-Nursing-Blog geschrieben hat und die dort bereits publiziert sind.